Ból w plecy

W artykule Clinical Problem-Solving autorstwa Lurie i in. (Wydanie 7 września), autorzy opisują 80-letniego mężczyznę z niewyjaśnionym bólem pleców, podwyższoną szybkością sedymentacji erytrocytów, zwykłe filmy, które wykazały jedynie zmiany zwyrodnieniowe i prawidłowe wyniki oceny neurologicznej. Uważam, że obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) z użyciem gadolinu powinno zostać wykonane przed wykonaniem tomografii komputerowej (CT). Morfografia tomografii komputerowej jest inwazyjna i droga, i nie dostarcza prawie zakresu informacji diagnostycznych dostarczanych przez MRI. Jak stwierdził dyskutant, diagnoza różnicowa w tym przypadku obejmowała przewlekłe zakażenie, przerzutowy guz, zapalenie naczyń i szpiczak mnogi. MRI z gadoliną mogło doprowadzić do rozpoznania wszystkich tych stanów, z wyjątkiem zapalenia naczyń, podczas gdy mielografia CT nie byłaby diagnostyczna tych zaburzeń.
John H. Rees, MD
Washington Hospital Center, Washington, DC 20010-2975
Odniesienie1. Lurie JD, Gerber PD, Sox HC. Ból w plecach. N Engl J Med 2000; 343: 723-726
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zaskoczyło nas, że Lurie i in. nie wspomniałem o gruźlicy kręgosłupa jako możliwości u 80-letniego mężczyzny z bólem pleców w środkowej i śródręczno-lędźwiowej. W przypadku choroby Pitta często nie występują objawy ogólnoustrojowe, a oceny diagnostyczne często nie są podejmowane aż do zaawansowania procesu.1 Ból pleców lub sztywność mogą być jedynym wczesnym objawem, z początkowo prawidłowymi ustaleniami dotyczącymi radiogramów kręgosłupa. Ropnie w tkankach miękkich, które rozwijają się u ponad 50% pacjentów z gruźlicą kręgosłupa, mogły odpowiadać za pierwotną tkliwość przykręgosłupową u tego pacjenta.2 Wreszcie najwcześniejszym ogniskiem choroby w gruźlicy kręgosłupa są przednie górne lub dolne kąty kręgosłupy – dokładnie lokalizacje utraty kości widzianej na powtarzanych zdjęciach radiologicznych uzyskanych w późniejszym terminie.3 Dolne odcinki klatki piersiowej i lędźwiowej są najczęstszymi miejscami zajętymi.
Vincent Lo Re, III, MD
Todd Barton, MD
Shoshana Feiner, MD
Szpital Uniwersytetu Pensylwanii, Filadelfia, PA 19104
3 Referencje1. Komputer Hopewell. Przegląd klinicznej gruźlicy. W: Bloom BR, wyd. Gruźlica: patogeneza, ochrona i kontrola. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1994: 25-46.
Google Scholar
2. Weaver P, Lifeso RM. Rozpoznanie radiologiczne gruźlicy kręgosłupa dorosłego. Skeletal Radiol 1984; 12: 178-186
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Yao DC, DJ Sartoris. Gruźlica mięśniowo-szkieletowa. Radiol Clin North Am 1995; 33: 679-689
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Rozwijający się tętniak aorty, ropień zewnątrzoponowy i złamania kompresyjne kręgów są częstymi przyczynami niemechanicznego bólu pleców z ostrym początkiem.1 Jesteśmy zaskoczeni, że badanie TK klatki piersiowej i brzucha nie było częścią początkowej pracy. Biorąc pod uwagę powagę (i prawdopodobieństwo) choroby aorty u 80-letniego mężczyzny, rozpoznanie to uzasadniało rozważenie na wczesnym etapie dyskusji.
Parameswaran Hari, MD
Ajay Joshi, MD
Gopal Krishna P Chemiti, MD
Szpital Lankenau, Wynnewood, PA 19096
Odniesienie1. Borenstein DG. Przewlekły ból krzyża. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 439-456
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dr Rees sugeruje, że pacjent powinien był poddać MRI raczej gadolinowi niż mielografii CT. Zgadzamy się, że MRI jest preferowanym testem, gdy zakażenie kręgosłupa1 lub nowotwory są częścią diagnostyki różnicowej, ale uważamy, że CT był rozsądnym wyborem, biorąc pod uwagę główne diagnozy, które rozważali lekarze leczący. Uzyskali oni mielogram CT ze względu na wstępną diagnozę zwężenia kręgosłupa. CT i MRI wydają się równie przydatne w diagnozowaniu stenozy kręgosłupa. Wybór między nimi zależy od czynników takich jak koszt, dostępność, zwrot kosztów, umiejętności radiologa i bezpieczeństwo pacjenta.2 Lekarze leczący nie prowadzili diagnostyki infekcji kręgosłupa, ponieważ po prostu nie uznali jej za możliwość lub ponieważ błędnie zinterpretowali brak gorączki i podwyższoną liczbę białych krwinek jako silne dowody przeciwko diagnozie i nie potwierdzili, że przypuszczalne rozpoznanie zwężenia kręgosłupa stanowiło główne odkrycie, w tym bardzo wysoką szybkość sedymentacji erytrocytów.
Lo Re i współpracownicy słusznie wskazują, że gruźlica kręgosłupa była możliwą diagnozą. Dyskutant, ale nie lekarze leczący, bardzo uważnie rozważał możliwość zakażenia kręgosłupa. Gdy rozważane jest zakażenie kręgosłupa, cechy kliniczne i epidemiologiczne mogą pomóc wskazać na jeden ze specyficznych czynników etiologicznych, takich jak typowe bakterie pyogenne, Mycobacterium tuberculosis, brucella lub grzyby.3
Hari i współpracownicy zauważają, że inne zaburzenia należy rozważyć przy opracowywaniu pełnej diagnostyki różnicowej w ostrym bólu krzyża. Oprócz nowotworów, złamań kompresyjnych i infekcji kręgosłupa, powiększającego się tętniaka aorty, rozwarstwienia aorty, zapalenia trzustki, wnikającego wrzodu dwunastnicy, odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia gruczołu krokowego, kamicy nerkowej i metabolicznej choroby kości, wszystkie są możliwymi diagnozami u mężczyzny z bólem pleców, który nie jest mechaniczny w nature.4
Jon. D. Lurie, MD
Paul D. Gerber, MD
Harold C. Sox, MD
Dartmouth Medical School, Hanover, NH 03756
4 Referencje1. Carragee EJ. Pyogenne kręgowe zapalenie kości i szpiku. J Bone Joint Surg Am 1997; 79: 874-880
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kent DL, Haynor DR, Larson EB, Deyo RA. Rozpoznanie zwężenia kręgosłupa lędźwiowego u dorosłych: metaanaliza dokładności CT, MR i mielografii. AJR Am J Roentgenol 1992; 158: 1135-1144
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Colmenero JD, Jimenez-Mejias ME, Sanchez-Lora FJ i in. Pyogenne, gruźlicze i brucelozowe zapalenie kości i szpiku: opisowe i porównawcze badanie 219 przypadków. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709-715
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Mazanec DJ. Zespół niskiego bólu pleców: w: Black ER, Bordley DR, Tape TG, Panzer RJ, wyd. Strategie diagnostyczne dla typowych problemów medycznych. Filadelfia: American College of Physicians, 1999: 401-18.
Google Scholar
Powołanie się na artykuł (1)
[hasła pokrewne: zatrucie opiatami, gemcytabina, złamanie typu monteggia ]
[więcej w: halim częstochowa, pzs nr 1 w kościerzynie, amegra ]