Leczenie uzależnienia od opioidów

Artykuł Johnson et al. w sprawie leczenia uzależnienia od opiatów (wydanie 2 listopada) oraz towarzyszącego mu artykułu redakcyjnego O Connor2 służą ważnemu celowi, polegającemu na tym, aby lekarze i obywatele mieli większą świadomość skuteczności leczenia metadonem uzależnienia od heroiny. Zniechęca to jednak faktu, że wciąż musi być wykazana nieskuteczność terapii niską dawką metadonu. Skuteczność metadonu, przy średniej dawce 100 mg na dobę, wykazali Dole i wsp. 3 ponad 30 lat temu i od tego czasu byli wielokrotnie potwierdzani, a niektórzy pacjenci wymagali dawki wyższej niż 100 mg na dobę. Jeśli grupa o wysokiej dawce w badaniu Johnson et al. rzeczywiście otrzymywał wysoką dawkę metadonu (tj. wyższą niż 100 mg na dzień), jego skuteczność mogła być jeszcze bardziej imponująca. Grupa otrzymująca małe dawki otrzymywała dzienną dawkę 20 mg metadonu, która nie byłaby nawet dawką przeciwbólową, jeśli byłaby stosowana w leczeniu bólu przewlekłego. Niestety, większość programów używa nieodpowiednich dawek metadonu, przy czym, co nie jest zaskakujące, słabe wyniki.
Wykazano, że buprenorfina jest skuteczna jako terapia podtrzymująca w leczeniu uzależnienia od heroiny; jednak autorzy nie wspominają o jego dużym potencjale do nadużywania. Jest to jeden z najczęściej nadużywanych leków w Australii i Szkocji.5 Byłoby pomocne, gdyby Johnson i in. O Connor wspomniał o ryzyku uzależnienia od buprenorfiny, a także o jej skuteczności jako terapii podtrzymującej.
Barry Stimmel, MD
Mount Sinai School of Medicine, Nowy Jork, NY 10029-6574
5 Referencje1. Johnson RE, Chutuape MA, EC, Walsh SL, Stitzer ML, Bigelow GE. Porównanie octanu lewetadylu, buprenorfiny i metadonu w zależności od opioidów. N Engl J Med 2000; 343: 1290-1297
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. O Connor PG. Leczenie uzależnienia od opiatów – nowe dane i nowe możliwości. N Engl J Med 2000; 343: 1332-1334
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Dole VP, Nyswander ME, Kreek MJ. Blokada narkotyczna. Am J Intern Med 1966; 188: 304-309
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
4. Barnett PG, Hui SS. Opłacalność utrzymania metadonu. Mt Sinai J Med 2000; 67: 365-374
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Lavelle TL, Hammersley R, Forsyth A, Bain D. Zastosowanie buprenorfiny i temazepamu przez wtryskiwacze leków. J Addict Dis 1991; 10: 5-14
Crossref MedlineGoogle Scholar
Dawka podtrzymująca 20 mg metadonu na dzień jest homeopatyczna. Dawka 60 do 100 mg na dzień nie jest wysoka; to standardowa dawka. Dzienne dawki powyżej 110 mg są wysokie. Stan Kalifornia pozwala na dawkę do 180 mg na dzień.
Polityka zezwalająca prywatnym lekarzom na przepisywanie metadonu uzależnionym ma zarówno pozytywne, jak i negatywne aspekty. Pomaga uzależnionym, którzy żyją w stanach, w których nie ma programów leczenia metadonem, i jest to atrakcyjne ze względu na harmonogram dawkowania i prywatność. Ale ilu prywatnych lekarzy chce pacjentów z uzależnieniem od opioidów w ich poczekalniach lub chce wziąć na siebie odpowiedzialność za ich podstawową opiekę.
Ponieważ ewolucja metadonu ewoluowała, teraz zdajemy sobie sprawę, że uzależnienie od opiatów jest złożonym problemem i wymaga więcej uwagi Nie wystarczy codziennie uzależniać od metadonu. Istnieją inne, duże problemy związane z uzależnieniem od opiatów. Większość osób uzależnionych od heroiny nie ukończyło szkoły średniej, jest analfabetami, nie ma umiejętności pracy i ma poważne problemy emocjonalne, a co najmniej jedna trzecia nadużywa alkoholu. (Ten ostatni fakt nie jest wymieniony w artykule lub artykule redakcyjnym, ani fakt, że większość uzależnionych od heroiny jest pozytywnych dla wirusa zapalenia wątroby typu C). Niewiele gabinetów medycznych jest przygotowanych na rozwiązanie tych problemów. Narkomani potrzebują pomocy w nauce umiejętności radzenia sobie w życiu, potrzebnych do życia w społeczności. W ostatnim dziesięcioleciu ośrodki leczenia zaczęły postrzegać osobę uzależnioną jako całą osobę, a nie tylko użytkownika igły. Problemy związane z uzależnieniem od opiatów są rozwiązywane w wielu dużych klinikach, nawet przy zapewnieniu poradnictwa dietetycznego.
Thomas V. Reese, Sr., MD
3120 Nahenahe Pl., Kihei, HI 96753
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zarówno Stimmel, jak i Reese sprzeciwiają się określeniu wysoka dawka w przypadku dawki od 60 do 100 mg metadonu na dzień. Użyliśmy tego terminu w jego względnym, a nie bezwzględnym znaczeniu, i zgadzamy się, że dla niektórych pacjentów może być konieczne i odpowiednie stosowanie nawet wyższych dawek.
Zarówno Stimmel, jak i Reese krytykują również stosowanie mniejszej dawki leku kontrolnego. Jednak włączenie tego leczenia było kluczowe dla udokumentowania skuteczności innych metod leczenia, a nasza procedura ratunkowa sprawiła, że było ono etycznie akceptowalne. Zgadzamy się, że należy rozważyć wyższe dawki, a nasze wyniki potwierdzają ich stosowanie. Mamy nadzieję, że dobrze kontrolowane badania kliniczne1,2 pomogą osiągnąć to, czego 35 lat niekontrolowanego doświadczenia klinicznego nie ma.
Stimmel i Reese błędnie sugerują, że dawka 20 mg metadonu jest nieskuteczna lub homeopatyczna. W grupie pacjentów, którzy otrzymali tę dawkę, odnotowano znaczną redukcję stosowania heroiny, a we wcześniejszym badaniu pacjenci, którzy otrzymali tę dawkę, zgłosili znaczną poprawę zarówno objawów, jak i zażywania narkotyków.3 Skuteczność niskich dawek metadonu w hamowaniu odstawienie opioidów prawdopodobnie przyczynia się do częstego niepowodzenia lekarzy w zwiększaniu dawek do poziomu, który optymalnie zmniejsza stosowanie heroiny.
Stimmel sugeruje, że buprenorfina może mieć duży potencjał do nadużywania. Ma potencjał do nadużyć, ale prawdopodobnie jest mniejszy niż metadonu czy heroiny. Buprenorfina była zazwyczaj nadużywana w warunkach ograniczonej regulacji, ograniczonej dostępności innych opioidów lub obu. Po zatwierdzeniu przez Food and Drug Administration (FDA), pierwotny preparat do leczenia uzależnienia od heroiny będzie produktem złożonym zawierającym nalokson antagonisty, który dramatycznie zmniejsza możliwość nadużywania poprzez wstrzykiwanie przez osoby zależne od opioidów.4
Reese zauważa, że wielu pacjentów uzależnionych od heroiny ma poważne problemy behawioralne i medyczne. Z pewnością zgadzamy się. Zwiększenie zakresu opcji leczenia powinno skutkować większym odsetkiem pacjentów, którzy otrzymują jakąś formę leczenia i powinno zwiększyć możliwości rozwiązania tych problemów.
Rolley E. Johnson, Pharm.D.
Eric C. Strain, MD
George E. Bigelow, Ph.D.
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21224
4 Referencje1 EC szczepu, Bigelow GE, Liebson IA, Stitzer ML. Metadon o umiarkowanej lub wysokiej dawce w leczeniu uzależnienia od opioidów:
[patrz też: próba webera, głuchota wrodzona, dentysta kościerzyna ]
[patrz też: joanna ferdynus, antserwis wałcz, pumar ryki ]